별지 제2호서식] 고충 신청서(제12조제2항 관련)

고충 신청서
접수일			담당자
당사자	신청인	성명		소속
		직급		성별
	대리인 (대리인이 신청하는 경우)	성명		소속
		직급		성별
	행위자	성명		소속
		직급		성별
상 담 (신 고) 내 용	※ 신고 내용이 많을 경우 별도 용지로 작성하여 제출 가능합니다. 단, 6하 원칙에 의거하여 구체적으로 작성하여 주시기 바랍니다.
요구사항 ※ 조사를 원하는 경우	1. 직장내 괴롭힘 중지( ) 2. 사과 등 합의( ) 3. 징계 등 인사조치( ) 4. 기타( )
처리결과
※ 관련 자료를 첨부한다.

※ 작성방법 : 6하 원칙에 의해 직장 내 괴롭힘의 행위, 목격자 혹은 증인의 유무 등을 기록합니다.