■ 부산시설공단 인권침해 사건 구제업무 처리 매뉴얼  [별지 제1호서식]

신   청   서

(앞면)

접수날짜 년 월 일							접수번호
1. 신고인 (신고인 다수이거나 단체의 경우 선정 대표자)
이 름*			생년월일*			성 별*				국 적*
주 소*
전화번호(휴대전화번호) / 이메일*
2-1. 피해자 (신고인과 피해자가 다른 경우 작성)
이 름*			생년월일*				성 별*			국 적*
주 소*
전화번호(휴대전화번호) 및 이메일*
신고인과의 관계*
2-2. 피해자가 신고 사실을 알고 있는지 여부(신고인과 피해자가 다른 경우 작성)
① 알고 있으며 조사를 원한다 ( ) ② 알고 있지만 조사를 원하지 않는다 ( ) ③ 모르고 있다 ( ) ④ 알고는 있으나 조사를 원하는지는 모르겠다 ( )
3. 피해자의 인권을 침해하거나 차별한 당사자
이 름					소 속
연락처
4. 피해자가 당한 인권침해 또는 차별행위에 관하여
․ 경찰·검찰 등 수사기관에 고소·고발·진정을 제기했는지 여부 □ 있음 □ 없음
․ 법원·국가인권위원회 등 권리구제기관에 구제절차나 조정절차를 제기했는지 여부 □ 있음 □ 없음 ․ 있다면 언제, 누구의 이름으로 하였는지? □ 언제 ( ) □ 기관 및 사건번호 ( )
․ 부산시(인권센터)에 상담등을 신고한 일이 있는지 여부 □ 있음 □ 없음
․ 있다면 언제, 누구의 이름으로 하였는지? □ 언제 ( ) □ 기관 ( )

* 반드시 기재하여 주시기 바랍니다.

(뒷면)

5. 피해자가 입은 인권의 침해 또는 차별 내용
① 일 시		② 장 소
③ 내 용 (쓸 자리가 부족한 경우 별지 기재)
6. 인권침해 또는 차별행위 사실 증명에 도움이 되는 증거나 자료
7. 첨부서류: □ 있음 (서류명: ) □ 없음
진술 작성의 경우(신청인이 말로 신청하는 경우에만 작성)
년 월 일
기 록 자 직 성명 (서명 또는 인)
신청서는 진술한 대로 기록되었음을 확인합니다.
신청인 성명					(서명 또는 인)

신청인 __________________________(서명 또는 날인)

부산시설공단 이사장  귀중